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食管癌护理诊断与术后

来源:互联网  时间:2017-11-06
摘要:食管癌是我国常见的一种恶性肿瘤,食管癌的发病率男性多于女性,一般为2~4:1。[病因病机]根据流行病学调查及有关的实验研究,认为亚硝胺类化合物和食物霉变有致癌作用。此外,食物灼热或粗硬、饮酒、吸烟等刺
食管癌是我国常见的一种恶性肿瘤,食管癌的发病率男性多于女性,一般为2~4:1。
  [病因病机]
  根据流行病学调查及有关的实验研究,认为亚硝胺类化合物和食物霉变有致癌作用。此外,食物灼热或粗硬、饮酒、吸烟等刺激,以及食管慢性炎症、免疫、遗传等因素,也与食管癌发生相关。
  [病理分析]
  食管分为颈、胸、腹三部。胸部食管又分为上、中、下三段。上段自胸廓上口至主动脉弓平面;中段自主动脉弓至肺下静脉平面;下段是肺下静脉平面以下,通常将腹段包括在下段内。
  中段食管癌较为多见,下段次之,上段较少。多系鳞癌。贲门部腺癌也可向上延伸累及食管下段。按病理形态,临床上食管癌分为髓质型、缩窄型、蕈伞型、溃汤型四种类型,其中髓质型最常见,恶性程度高。癌在粘膜下可向食管全周及上、下扩散,同时也向肌层浸润,并侵入邻近组织。癌转移主要经淋巴途径,晚期可经血行转移至肝、肺、骨骼等。
  [临床表现]
  一、早期
  早期病例无吞咽困难,可有咽下食物梗噎感,胸骨后针刺样疼痛或烧灼感和食管内异物感。
  二、进展期
  临床上食管癌的典型症状为进行性吞咽困难。先是难咽干的食物,继则半流质,最后水和唾液也不能咽下,病人逐渐消瘦及脱水。
  三、晚期
  病人出现明显消瘦、乏力、贫血及低蛋白血症等。如侵犯喉返神经,可发生声音嘶哑;侵犯肋间神经,引起持续性胸背部痛;如侵入气管则形成食管气管瘘,发生呛咳和肺部感染;癌肿侵犯主动脉,可引起大出血。此外,还可出现锁骨上淋巴结肿大,肝脏肿大,有胸、腹水等。
  [治疗原则]
  一、手术治疗
  常用手术有3种:
  1.根治性切除手术适于早期病例,可彻底切除肿瘤,以胃、结肠或空肠作食管重建术。
  2.姑息性切除手术多为中晚期病例,虽可切除肿瘤,但不易彻底切净。
  3.姑息性手术晚期肿瘤不能切除的病例,为减轻病人的吞咽困难,可采用食管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流或食管结肠转流吻合术。
  二、放射治疗和化学药物治疗
  是综合治疗措施之一,常用于术前或术后辅助治疗。
  三、中药治疗河北傅山中医肿瘤医院研治的"傅山神"系列抑癌中药口服液有明显克癌效果,即使已失去手术、放化疗机会的晚期患者,也可控制转移、减除癌痛、改善症候、提高生存质量、延长带癌生存期。
  [护理估计]
  一、主观资料
  包括:①早期:吞咽食物有梗噎感、针刺感或烧灼感和食管内异物感;②中期:进行性吞咽困难;③晚期:主要为消瘦、贫血、低蛋白血症等。
  二、客观资料
  1.体检消瘦、恶病质,晚期还有锁骨上淋巴结肿大,肝脏肿大,胸水、腹水等。
  2.其他检查
   (1)钡餐x线检查:早期:①局限性粘膜皱壁增粗和断裂;②局限性管壁僵硬;③局限、小的充盈缺损;④小龛影。晚期:一般表现为充盈缺损、管腔狭窄和梗阻。
   (2)食管脱落细胞学检查:我国创用的带网气囊食管脱落细胞检查(拉网),早期病例阳性率可达90%,是一种简便易行的诊断方法。为了确定癌肿位置,可做分段拉网。
   (3)纤维食管镜检查:早期:局部粘膜粗糙、增厚、糜烂或有浅在溃疡。应做脱落细胞涂片或取组织作病理检查。晚期:可见新生物、管腔狭窄等变化。
   (4)ct检查:了解食管癌向腔外扩展情况和有无腹腔内器官或淋巴结转移,对决定手术有参考价值。
  [护理诊断]
  一、焦虑、恐惧
  与了解已患癌症,并对手术恐惧有关。
  二、吞咽困难
  食管肿瘤阻塞管腔所致,主要表现为进行性吞咽困难。
  三、营养失调
  因长期进食困难,营养摄入不足所致。主要表现为消瘦、贫血、脱水、低蛋白血症。
  四、术后并发症可能
  1.有吻合口瘘的可能 与局部感染、血液循环障碍、缝合张力过大及缝合技术欠佳有关。吻合口瘘为术后严重并发症,常造成病人死亡。
  2.有电解质紊乱的可能 术前因禁食、呕吐等原因致电解质失衡,术后与手术损伤胸导管、淋巴管引起乳糜胸有关。
  [护理目标]
  1.减轻焦虑;2.加强营养;3.减少或不发生术后并发症;4.学会有效的进食方法。
  [护理措施]
  一、术前护理
  1.心理护理 病人有进行性吞咽困难,日益消瘦,对手术的耐受能力差,对治疗缺乏信心,同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此,应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励,建立充分信赖的护患关系,使病人认识到手术是彻底的治疗方法,使其乐于接受手术。
  2.加强营养 尚能进食者,应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者,应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人,应输血或血浆蛋白给予纠正。
  3.胃肠道准备 ①注意口腔卫生;②术前安置胃管和十二指肠滴液管;③术前禁食,有食物潴留者,术前晚用等渗盐水冲洗食管,有利于减轻组织水肿,降低术后感染和吻合口瘘的发生率;④拟行结肠代食管者,术前须按结肠手术准备护理,见大肠癌术前准备。
  4.术前练习 教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。
  二、术后护理
  除观察生命体征等常规护理外,还应:
  1.保持胃肠减压管通畅 术后24~48h引流出少量血液,应视为正常,如引出大量血液应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留3~5天,以减少吻合口张力,以利愈合。注意胃管连接准确,固定牢靠,防止脱出,引流通畅。
  2.密切观察胸腔引流量及性质 胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出,则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸,应采取相应措施,明确诊断,予以处理。如无异常,术后1~3天拨除引流管。
  3.严格控制饮食 食管缺乏浆膜层,故吻合口愈合较慢,术后应严格禁食和禁水。禁食期间,每日由静脉补液。安放十二指肠滴液管者,可于手术后第2日肠蠕动恢复后,经导管滴入营养液,减少输液量。手术后第5日,如病情无特殊变化,可经口进食牛奶,每次60ml,每2hl次,间隔期间可给等量开水,如无不良反应,可逐日增量。术后第10~12日改无渣半流质饮食,但应注意防止进食过快及过量。
  4.观察吻合口瘘的症状 食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受;患侧呼吸音低,叩诊浊音,白细胞升高甚至发生休克。处理原则:①胸膜腔引流,促使肺膨胀;②选择有效的抗生素抗感染;③补充足够的营养和热量。目前多选用完全胃肠内营养(ten)经胃造口灌食治疗,效果确切、满意。
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